2023-12-16
185次浏览 发布时间：2024-06-10 19:46:22 编辑： 小豆保
当然，也有我写的不够详细的原因。
可政策这东西，没人能说清楚，政策需要解读，需要有人落地，
注意，背后的核心是人，
人具有主观性，很难说进行标准化统一，再说全国这么多地方，发展情况不一样，只能结合具体的情况去分析。
所以，我打算结合网上医保信息，来一个案例解读，这样会比单纯的理论科普好很多。
1、我搜的是医保，这篇笔记是北京医保
平台会先推送爆款内容，它的逻辑不是考虑适不适你，
而是数据反馈上，很多人停留点开，会进一步推给更多的人，典型的马太效应。
如果不是北京，不建议全部套用。
2、你的医保一共有三部分，城镇职工医保、补充医疗、商业保险
这个分类不准确。
职工医保和商业保险完全是两回事，我认为应该叫保障体系。
从这里大概能判断出是搬运，把知识做成了图，但不是真的懂医保。
3、只讲城镇职工医保，理由是打工族最常用
我不是很认同。
首先全国有近10亿人是居民医保，3.6亿人是职工医保，居民医保是主力。
就算是打工人，也有不少灵活就业、自由职业。
比如几百万保险代理人就是没有五险一金的。
好像大部分地方，展示的都是职工医保，上次去医院也是，大厅展示职工医保报销政策，却没有居民医保。
我认为两个都要有，就算现在有单位，也要关注一下居民医保。
因为谁也不能保证一直有工作。
接着，下面这个图，我觉得非常实用
大家老抱怨医保这不报，那不报，搞不清楚具体是什么没有报。
图片内容给我们做了梳理，可以一个个来分析，排除完以后发现还是有问题，
可以打电话咨询或投诉。
先从起付线开始算
哪些费用可以算在内，一般人还真不清楚。
比如挂号费不算在内，只有医保范围内的费用才算，门诊和住院要分开算，
这个就有点复杂了，比如看完病，手上有一堆清单，自己想要算清楚，里面的计算方法，计算顺序有点麻烦。
如果要知道今年累计了多少，关注北京公众号。
这个要划重点。
很多当地的医保公众号，信息已经做的非常透明和简洁。
比如深圳医保
每一档的报销明细都有展示，不用去网上到处搜了，
这里就是最权威，全详细的。
另外要计算自己报销多少，直接给你工具，
输入金额秒出结果，非常方便。
总结下来，我一般的方法是：
先关注官方信息，比如公众号，了解完后有不清楚的地方，
可以网上搜一搜，作为辅助参考。
如果第二年政策有变动，尽量去找到信息源头，先确认政策的真实性。
然后再去研究，不要把网上其他地方的政策拿来套用。
下面是我把常见的几个知识做了整理，建议先收藏，需要的时候可以拿出来用。
1、职工医保和居民医保的报销区别
2、医保的报销范围
3、如何计算医保报销
4、以广州为案例演示
先对比一下职工医保和居民医保：
职工医保需要按工资的比例缴费，每年至少要从工资里扣交上千块，如果算上公司交的那部分钱，总价就更贵。
居民医保则是每年由当地政府公布一个固定数字，通常只有几百块。
但在报销方面差距不大，
以住院报销来说，
职工医保的报销比例大多可以达到85%以上，而居民医保的报销比例大多也能达到70-80%左右，
所以买商业医疗险时，保险公司只要求我们有医保就行。
以北京为例，目前的灵活就业医保缴费标准是每月520.8元，一年总计6249.6元。
北京居民医保，对仍在劳动年龄的人定价是665元一年，老人小孩才只要300多块一年。
两者价格几乎差了9倍多，但报销待遇却差距很小。
所以到底哪个更划算。
其实就根据这几年你的收入情况来选择，有钱多交点，没钱就少交点，不用想的太复杂。
第二、医保的报销范围
我们常说的医保目录范围，包含3个部分，分别为：
《基本医疗保险药品目录》
《基本医疗保险诊疗项目目录》
《基本医疗保险服务设施范围目录》
属于这3个目录范围内的医疗费用，可用医保报销，不属于的，则不能用医保报销。
目录具体内容如下：
其中，医保药品目录分为：
甲类，乙类，丙类三种药品，丙类药占比98.6%以上。
但只有甲类和乙类可用医保报销（甲类100%报销，乙类报销60~90%）。
丙类不可报销，丙类药含大量进口特效药，全需自费。
医保的报销
1、医疗费的支付构成
我们日常看病所花的医疗费，由3个支付渠道构成：
医保统筹支付 ，个人自付，个人自费
医保统筹支付：
指由国家统筹医保账户资金支付，个人无需另外支付的医疗费。
个人自付：
指医保目录范围内的医疗费中，需患者自己支付的部分，分为“自付一”和“自付二”两部分。
自付一：低于起付线金额，和超过封顶线金额后，患者自己承担的部分。
自付二：比如乙类药品中有10%~30%的费用需患者自己承担。
个人自费：
指医保目录范围外的医疗费用，需患者自己支付，比如所有的丙类用药。
以一张住院收费单据举例：
看红色标记的部分：
医保统筹基金支付：27045.50元，这是医保目录内报销费用，无需自己支付。
个人自付：5715.21元，这是医保目录内报销后，医保目录内剩余还需自己支付的费用。
个人自费：36331.06元，这是医保目录外费用，需自己全额支付的费用。
个人现金支付：42046.27元，这是患者实际自己支出的费用，为“个人自付”和“个人自费”两部分的加总。
如果不清楚的，
影响医保报销的因素
医保报销除了医保目录范围的约束，还受以下3个因素的影响：
起付线，封顶线，报销比例
起付线：起付线以下费用需自付，过了起付线才可按医保以规定的比例报销。
封顶线：指一年内医保累计最高报销限额。
报销比例：参保人群不同、保障内容不同，病种不同等，报销比例都不同。
医保费用的计算方式
医保报销费用=【（甲类药品费+乙类药品费扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】×相应报销比例
所有的医保报销都发生在“两个定点”，
分别是：定点医院，和定点药店，只有在医保定点的医疗机构看病或买药，才可用医保报销。
用一张图总结医保报销的结构如下：
另外就是医保的局限
医保报销有起付线和封顶线：
没到起付线不能报，超出封顶线不能报。
芝麻大点小事去报销，我觉得没什么必要，走流程的时间可能都不止几十块了。
封顶线也有是必要的，国家不可能无限兜底，没那么多钱。
报销范围限制：
只有符合医保目录范围内的费用才能报销，但也不是都100%报销，还有自付部分，而且很多特效药、进口药、高新技术检查、VIP病房都无法报销。
